保险索赔申请书怎么写

在人们越来越重视发展的今天，我们会使用上申请书，不同的使用场景有不同的申请书。既然这样，那么下面小编给大家带来保险索赔申请书怎么写，供大家参考！

保险索赔申请书怎么写【篇1】

申请人：__

性别：x

年龄：__岁

身份证号：123456789123456789

住址：__市__社区x组__号

电话：123456789被

申请人：__公司事实与理由

申请人__系__公司的职工，在工作期间出现工伤。现经__市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的`本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:__X

日期：20__年X月__日

保险索赔申请书怎么写【篇2】

____保险股份有限公司____分公司：

我(司)在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我(司)在____________提出索赔。

我司同意以____(币种)____________元(大写：________________)作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。

请贵司以进行赔付。

开户行：________________

户名：________________

帐号：________________

索赔人：________

索赔日期：____________

保险索赔申请书怎么写【篇3】

被申请人：__

申请事项:

申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20__)民初字第号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。

事实和理由:

申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。

此致

敬礼!

申请人：__

20__年10月__日

保险索赔申请书怎么写【篇4】

申请人：__

被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路x号，代表人：__，该学校校长。联系电话：__。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201x)__市中法民一终字第__号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

执行请求

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资__元;

二、依法强制被申请人支付申请人会费__元;

三、依法强制被申请人为申请人补交__年x月x日至__年x月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

敬礼!

申请执行人：__

20__年2月__日

保险索赔申请书怎么写【篇5】

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。

法定代表人：__职务：检察长。

请求事项：

1、请求赔偿义务机关__县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元;

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系__县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向__县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，__县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于__年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现__县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可__县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢__

__年x月x日

保险索赔申请书怎么写【篇6】

被申请人：__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号__。

请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因__死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。

申请执行依据：

漾濞县人民法院(20__)漾法民初字第__号民事调解书。

事实与理由：

申请人与被申请人因__生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20__年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20__)漾法民初字第__号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因__死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20__年6月21日之前一次付清。

目前，该(20__)漾法民初字第__号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

申请人：__

20__年07月18日

保险索赔申请书怎么写【篇7】

北大方正人寿保险有限公司：

兹退还贵公司上述保险合同，并申请终止该保险合同中所有的主合同和附加合同。

请贵公司依照保险合同的约定给付相应金额予保险合同投保人。若另有其他附加金额也请一并退还。贵公司于收到投保人终止保险合同的书面申请之次日零时起，所负的保险责任即行终止。

投保人声明：本保险合同并无任何转让、抵押的事实;本人未有破产和涉及与本保险合同的诉讼、仲裁事项。

注:

一、 为维护您的权益，请勿在空白申请书上签署。签署前，请慎重核对所填写的资料。

二、 签名须本人亲笔并与本公司存档的投保单或经本公司认可的签名相符。

三、 若投保人通讯地址已更改，请按新通讯地址正确填写，否则原通讯地址将被视为无更改或无错误。

四、 请将保险合同和有效证件复印件连同此申请书一并递交。

五、 银行账户必须为投保人或被保险人所有。

六、 现金直接给付适用于支付金额小于1000元(含)的退费。

七、 支付金额大于1000元的退费以现金支票形式支付，并且必须由投保人本人持身份证于3日内前往

银行解款领取现金。

申请人：

20__年x月x日

保险索赔申请书怎么写【篇8】

我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。___年__月__日_____时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费_____________，因我办理贵司保险 ，(保险单号_____________，保险名_____________ ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼!

申请人 ___

__年__月__日

保险索赔申请书怎么写【篇9】

__市医保中心：

本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因__X疾病，在____医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：

时间：

保险索赔申请书怎么写【篇10】

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20__年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县_局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司

申请人：

年 月 日

保险索赔申请书怎么写【篇11】

地址：__市__区__大厦__层__室;

法定代表人：尹__，公司经理;

电话：________

赔偿请求

请求赔偿因错误判决而导致申请人被处罚金损失共计25万元人民币(本息合计)。

事实与理由

20__年1月，___市__区人民检察院以涉嫌犯罪对申请人提起单位犯罪公诉，__市中级人民法院于3月24日作出判决，判决申请人犯犯罪，判处法定代表人尹___有其徒刑6年，并处申请人罚金20万元人民 .申请人不服提起上诉，被___市高级人民法院判决驳回。申请人不服，向最高人民检察院提起申诉，最高人民检察院将此案转于__市人民检察院受理申诉。___市人民检察院受理后，经核查，采纳了申诉人的主张，即申请人的法定代表人虽持公司的介绍信及其他有关手续与他人勾结进行犯，但由于其活动并非是由公司董事机构依公司决策和执行程序进行，不代表申请人公司的意志，所以应视其活动为个人犯罪活动而非单位行为。

__市人民检察院于20__年7月将此案报请最高人民检察院提起抗诉，最高人民检察院抗诉后，最高人民法院依法指令__市高级人民法院再审此案。___市高级人民法院于20__年11月对此案进行再审并宣告申请 公司无罪，申请人虽被改判无罪，但由于已被错误判决执行罚金20万元人民币，为此蒙受了巨大经济损失，故根据第十六条、第十九条第四款之规定，特向你院提出以上赔偿请求，请依法予以解决。

此致

__市高级人民法院

申请人：__市大法贸易有限公司

法定代表人：尹__

__年X月__日

保险索赔申请书怎么写【篇12】

申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处__村中甲__号。身份证号：350583197______X，电话：1359912____。

被申请赔偿义务机关：南安市_局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

20__年，南安市福溪村被南安市人民政府列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。)20__年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

20__年8月间至20__年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市_机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20__年7月28日，吴清岛被_机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

申请事项：

南安市_局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市_局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条【求偿主体】，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市_局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市_局错误拘留8日(每日拘留24小时)，因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市_局(赔偿义务机关)应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162.25元/日×385日(共62466元)，赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市_局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

南安市_局

申请人：__X

日期：20__年X月__日

保险索赔申请书怎么写【篇13】

__民政办：

我是__X村村民组村民__X，X，X族，现年__岁。20__年感觉胸口疼痛、恶心呕吐等不适，由于当时家庭状况，当时也未加以重视，便在小诊所购买药物进行治疗，但伴随恶心呕吐等症状日益加重，不得已求助县人民医院，经相关检查后诊断为糜烂性胃炎。

但作为一家之主的我，如果倒下了便意味着切断了全家人的基本生活保障，于是全家便举债上万余元为我治疗，但至今未有明显好转，目前仍在服药治疗中，且当时拖欠的医疗费用也还未还清。前不久又感觉头昏、记忆力下降等不适，遂前往贵阳作相关检查，被查出患有大脑萎缩，医生告诉说此病若不及早控制会呈现进行性加重，甚至危及生命。

但是目前家境困难，无力承担大额的医疗费用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治疗中，小儿子又在上初中。

目前为此我家还拖欠将近万元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入，因此特向镇民政部门提出申请，希望民政部门能够考虑到我家的`实际情况，能给予一定的医疗补助金为盼!

此致

敬礼!

__

20__年x月x日

保险索赔申请书怎么写【篇14】

尊敬的__镇政府及民政部门领导：

我__，男，汉族，现年18岁，__村人，现居住于__。

我自两年前患肾病以来，一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20__年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢!

申请人：__

年月日

保险索赔申请书怎么写【篇15】

人民政府民政办：

我__，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。

20__年11月2日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。

因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。所以向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮忙为盼。

多谢!

申请人：__

20__年__月__日