陕西省医疗保险条例

时间：2024-01-20 10:18:48 小龙借条

职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。下文是陕西省医疗保险条例，欢迎阅读!

陕西省医疗保险条例最新版

第一章总则

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

(一)企业及其从业人员;

(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;

(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的 5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的 2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的 60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资 300% 以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后 30 日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的 10 日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的 110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。

第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。基本医疗保险费不得减免。

第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。

用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达 2/3 以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足 10 年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至 75 周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。

第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。

第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第三章基本医疗保险基金管理

第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。

用人单位缴纳基本医疗保险费的 25—35%用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定;所余资金用于建立统筹基金。

第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。

第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。

第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用;无法转移的，应当退还本人。划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。

第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章基本医疗保险待遇

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费;个人帐户不足支付的，由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：

(一)起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的 9%—11%。

(二)最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的 3—5 倍。

(三)起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。

严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。

第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。

为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条凡参加基本医疗保险时年满 50 岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足 5 年的人员，参加基本医疗保险满 1 年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。

第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满 30 年、女性满 25 年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。

从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少 1 年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低 5%。

第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满 10 年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满 10 年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住 1 年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章基本医疗保险的医疗服务管理

第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。

第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。

社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章基本医疗保险的组织管理和监督

第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：

(一)编制从业人员基本医疗保险事业发展规划;

(二)会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度;

(三)对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权;

(四)每年向社会公告基本医疗保险工作情况; (五)其他应当由行政主管机关履行的职责。

市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：

(一)负责办理基本医疗保险登记;

(二)管理基本医疗保险基金;

(三)对基本医疗保险的医疗服务进行监督;

(四)负责给付基本医疗保险待遇;

(五)提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议;

(六)经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作;

(七)按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值;

(八)提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务;

(九)负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记;提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议;依法征缴基本医疗保险费;对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品;依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。

价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。

第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。

用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况;有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。

第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年 6 月 30 日前向社会公告，接受社会监督。

第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。

用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督;有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。

第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。

第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。

第七章法律责任

第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正; 情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处 1000 元以上 5000 元以下的罚款; 情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处 5000 元以上 10000 元以下的罚款。

第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处 1000 元以上 5000 元以下的罚款;情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处 5000 元以上 10000 元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额 2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴;迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 5000 元以上 20000 元以下的罚款。

第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。

定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金; 有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金;对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的;

(二)未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的;

(三)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(四)违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的;

(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的;

(六)擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息;情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额 2 倍的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的;

(二)谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的;

(三)违反政府价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

第八章附则

第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险，由省人民政府决定。

第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

第七十二条本条例自公布之日起施行。

医疗保险职能

一、商业医疗保险

报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。

报销型：医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。

赔偿型：医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险与重大疾病保险。上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。

二、津贴给付型医疗保险

简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。

无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不管投保多少份都进行给付。这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿，如因病假所产生的收入损失、交通费用等。

“锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说，如果已经参加了社会医疗保险，则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系，只要住院或者手术，保险公司就必须赔偿。

投保案例陈女士，家庭主妇，30岁。为自己先生在三家保险公司各投保1份某保险公司的住院医疗保险(津贴型，200元/天，疾病住院，免赔3天)。陈先生因病住院60天。出院后，陈先生不仅从社会保险机构获得医疗费用的部分赔付，而且三家保险公司共计赔付杨女士34200元【200元/天*(60天-3天)*3)的住院医疗津贴。

解析：杨女士为其先生选择的是津贴给付型医疗保险。津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关，不跟医疗费用产生任何关系。

医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。

保险原理在保险学中，有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用，其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间，因病假导致的工资损失，因此合同约定按住院天数给付补贴费用，它不考虑实际住院发生的费用，和实际经济损失无关，属于“定值保险” 的一种。

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