专利转让协议书范本

协议中的条款可以减少纠纷的发生，避免因未约定清楚而引起的纠纷和损失。写专利转让协议书范本要注意什么？这里给大家提供专利转让协议书范本下载，供大家参考。

专利转让协议书范本篇1

转让方：________

职务：________

地址：________市________路________号

代理人：________________职务：________________

地址：________________________________________

受让方：________________

法人代表：________________厂长：______________

地址：________市________路________号

鉴于转让方合法拥有一项G非职务发明创造，同意将已取得申请号的申请发明专利的专利申请权有偿转让给受让方________。

鉴于受让方________愿意接受转让方G发明专利申请权，实施本合同已申请发明专利技术，并同意支付费用。

双方认为，本合同专利申请权的转让，有助于发明专利的申请和已申请专利技术的实施，发挥其经济的和社会的效益。

经双方友好协商，就下述内容达成协议：

第一条转让方将G发明专利申请权有偿转让给受让方。

发明创造的名称：________________________________

申请日：________________申请号：________________

第二条本专利申请权转让合同签字后，双方向中国专利局填报《专利申请权转让申报书》，申请本发明专利的权利归K厂所有。

第三条本专利申请权转让合同签字后10天内，转让方将G发明专利申请文件全套交付给受让人。

第四条本合同签订后，专利发明申请后专利权授予前，一切申请专利事宜由受让方办理，转让方协助。

第五条本发明申请专利公告后，如第三方提出异议，由受让方和转让方共同陈述意见，如因转让方无权申请专利而被驳回，则由转让方承担申请专利所发生的费用;如因其他原因被驳回，已发生的一切申请专利的费用由受让方承担。

本专利申请不管何种原因被中国专利局驳回，则转让方退回已收取受让方的全部费用。

第六条本发明专利申请授权后，专利权归受让方所持有，转让方是本专利的发明人，享有发明人的一切权利。

第七条受让方支付转让方发明专利申请权转让费________元，于本合同生效后10天内一次付清。

第八条本发明专利申请授权后，由受让方自己实施专利或许可他人实施专利，所获得利润或收取的使用费，按发给职务发明的发明人的奖金和报酬发给转让人。

第九条本合同签订后，受让方支付给转让方已发生的专利申请和专利申请代理费用________元。

第十条受让方如未能按期向转让方支付专利申请权转让费、专利申请费和专利申请代理费，每逾期一天，按未支付部分款额的万分之三支付违约金。

第十一条本专利申请权转让合同经中国专利局登记和公告后生效。

第十二条本合同如发生争议，双方可通过协商解决;如协商不成，任何一方均可以向有管辖权的人民法院起诉。

第十三条本合同未尽事宜，由双方友好协商解决。

第十四条本合同正本一式两份，双方各执一份，具有同等效力。副本七份，双方各执三份，提交中国专利局一份。

第十五条本合同于____年____月____日于____市____路____号签订。

转让方：________(签章)

____年____月____日

受让方：________(签章)

____年____月____日

专利转让协议书范本篇2

转让方：____X（以下简称“甲方”）

受让方：__X公司（以下简称“乙方”）

鉴于：

（1）甲方合法拥有本协议所列的专利技术及其一切权利；

（2）乙方在生产经营中需利用本协议所列的专利技术；

（3）甲方有权并同意将本协议所列专利技术的使用权转给乙方。

为充分发挥产、学、研优势，甲乙双方经过认真协商，达成以下条款：

第一条有关定义

1、“专利技术”指甲方所拥有的以下技术成果，即：

______________X

2、“技术资料”指专利技术本身及其实施有关的技术资料。

第二条协议的内容与范围

1、甲方同意将本协议所列有关的技术成果授权给乙方公司使用。

2、自协议生效之日起，乙方拥有所列专利技术的使用权。

第三条资料的交付

1、甲方应于本协议生效之日起将技术资料及一切与专利技术有关的文字或非文字信息向乙方指定人员提供。

2、乙方因非故意丢失、损坏、短缺有关技术资料，甲方应自收到乙方书面通知后三十天，免费向乙方提供。

第四条双方保证

1、甲方保证专利技术和的真实、有效，所提供的技术资料是甲方目前拥有的最新技术资料。甲方未将专利技术以任何方式许可任何第三方使用；在本协议签订后，也不以任何方式许可任何第三方使用专利技术。

2、甲方保证专利技术使用权转让所需取得的任何批准、授权均已取得，在专利技术的使用上没有设置任何形式的质押或任何其他第三方权益等可能影响其履行本协议的情形。

3、乙方将独立、合法使用上述专利使用权，直至乙方破产、解散等情形出现。

第五条侵权和保密

1、甲方保证是本协议规定提供的专利技术和技术资料的合法持有者，并且有权向乙方许可使用，如果第三方指控侵权时，则由甲方负责与第三方交涉并承担由此引起的一切法律上和经济上的责任。

2、甲方保证对提供给乙方的任何技术秘密和技术资料承担保密义务，不得以任何方式向任何第三方泄露。

3、如果上述技术秘密和技术资料中的一部分或者全部被乙方公布，甲方对公开部分则不再承担保密义务，甲方承诺制定有关该技术成果的内部保密制度。

第六条争议及解决

1、因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决。

2、如协商仍不能达成协议，任何一方都有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条协议生效、修改及其他

本协议由双方盖章之日起生效，一式两份，双方各执一份。对本协议条款的任何变更、修改或增减，须经双方书面同意，作为本协议的组成部分，与本协议具有同等效力。

甲方：____乙方：____X

时间：20__年10月27号时间：20__年10月27号

专利转让协议书范本篇3

专利名称：

被许可方：

许可方：

专利号：

鉴于转让方拥有专利，本专利为非职务发明创造，其专利号为，申请日为年月日，公告日为年月日。鉴于受让方对上述专利有所了解，希望全国独家买断获得本专利权。鉴于转让方同意将其拥有的专利权转让给受让方。双方一致同意签订本协议。

第一条名词和术语

专利--指转让方许可受让方实施的由国家知识产权局授权的实用新型专利，专利号：，发明创造名称：。

协议产品--指受让方使用本专利生产的符合企业标准或说明书的系列产品，简称产品，其名称为：或或其他。

企业标准或说明书--指受让方制定的系列产品中每种产品的企业标准或说明书，其规定或说明的性能和功能指标，必须至少能够体现产品的实用价值。

专利权转让--指转让方将本专利的全部权利转让给受让方(全国独家买断)，即受让方拥有接收专利资料(《专利证书》等)原件，设计、试制、生产、销售协议产品，办理专利著录事项变更登记，将专利权再转让或再许可，以及在此技术基础上申请新的专利等全部权利。

试制期--指签约日起至其后的叁拾日止。试制期内，受让方必须尽力设计、试制协议产品，并制定企业标准或说明书。

第三方--指自然人或其营业执照载明的法人或法人代表与协议双方的自然人或其营业执照载明的法人或法人代表不同的单位或个人。

第二条转让方式和试制

本协议是专利权转让协议。转让方确认收到受让方的全部转让费为正式专利权转让标志。自该日起，受让方即永远拥有专利权，不再受试制期和资料各相关条款的约束;转让方亦不再过问一切事项。

试制期内，转让方收到了⑴首期付款和⑵该产品的企业标准或说明书及⑶本协议款所列资料、照片，标志试制成功，执行本协议全部条款，受让方才有权生产、销售协议产品，在作广告宣传时和包装文字中，可以使用专利产品字样和专利权人的名字及专利号。

试制期内，转让方收到了⑴企业标准或说明书和⑵试制失败不同产品照片贰张，标志试制失败，受让方不支付转让费，本协议终止，受让方无权继续试制、生产、销售协议产品。

试制期内，转让方没有收到企业标准或说明书或者没有收到试制失败不同产品照片贰张，标志受让方未尽力试制，受让方须赔偿转让方损失元整，本协议终止，受让方无权继续试制、生产、销售协议产品。

第三条资料和资料交换

专利资料：国家知识产权局：《实用新型专利证书》，用以证明专利的合法性;国家知识产权局：《专利收费收据》(最近期)，用以证明专利的有效性;国家知识产权局：《通知书》若干份;知识产权出版社：《实用新型专利说明书》，包括说明书、权利要求书、说明书附图、摘要、摘要附图。

参考资料：知识产权出版社：《实用新型专利公报》有关页面;设计图;专利接到的获奖通知、荣誉称号若干份。

资料交付：转让方在签约日后的贰个工作日内，将上述全部资料以扫描件或文档的格式集中于光盘中，以当面交接或挂号邮寄的方式交给受让方;光盘中还有其他供参考的内容。转让方收到受让方全部转让费后的贰个工作日内，将专利资料原件以当面交接或挂号邮寄的方式交给受让方。

受让方生产、销售协议产品之前，必须制定系列产品中每种产品的企业标准或说明书;必须有单个模特、双个模特、单个真人、双个真人使用协议产品的不同体位的数码照片或彩色照片(不小于四寸)不少于张(其中真人照片不少于张)。每一版本的企业标准或说明书、照片、宣传广告和包装资料，都须要及时邮寄给转让方。转让方可以将这些内容在自己的网页上发布及用于其他用途。

第四条转让费和其他费用

本协议涉及的专利权的转让费(全国独家买断)为人民币元整，平均分贰次付清，在试制期内且试制成功后首期付款50%;签约日后的半年以内，末期付款50%。两次付款都以转让方确认银行进帐为付款标志。

转让方负担以下税收和费用：扫描有关文件、编辑有关文档、制作数据光盘;专利转让费应缴纳的个人所得税;正式转让以前的专利维持年费。

受让方负担以下税收和费用：办理签约手续;专利著录事项变更登记;转让后的专利维持年费;设计、试制、生产、宣传、销售协议产品。

受让方如果指定在以外的地点签约，转让方到达签约地点时，受让方先行按实报销转让方的车船交通费(单程，指火车票、汽车票、船票，不含飞机票、公交车票、出租车票，无旅差及其他补贴)。

第五条违约及赔偿

在签约日后的半年内只有首期付款、没有末期付款，不论是否销售及其他原因，则视为受让方自愿放弃专利权转让，并且同意将已付的费用作为本专利实施的普通许可费，即受让方只拥有普通许可的本专利实施权;转让方不再向受让方交付资料，也不再催付或退回转让费，且继续享有专利权，可以将专利实施权许可或转让第三方使用。

在正式转让之前，受让方以任何方式(转包、加工等)将本专利许可第三方使用，必须按每许可一个单位或个人，在壹个月内向转让方支付违约金元整，转让方承认第三方拥有本专利普通许可实施权。

转让方未及时交付资料或者在在首期付款后的半年内将本专利许可第三方使用或继续签订加工协议，转让方必须加倍返还已付转让费，受让方享有专利普通许可实施权。

双方在履行协议中发生争议时，应按本协议条款，友好协商，自行解决。双方不能协商解决争议的，提请知识产权局调处。对调处决定不服或知识产权局不予调处的，向人民法院起诉。

第六条侵权和专利失效

转让方保证是本专利的合法持有者及正式转让前的有效性，并且有权向受让方转让。如有第三方指控受让方实施的专利侵权，则由转让方负责与第三方交涉，并承担由此引起的一切法律和经济上的责任。

在正式转让前，发现第三方侵犯本专利权时，应及时通知对方，以受让方为主，双方分别与侵权方进行交涉;或者以受让方为主，双方共同向专利管理机关提出维权请求或向人民法院提起维权诉讼。在正式转让后，此类侵权，由受让方交涉或起诉。

根据专利法第五十条，在本协议签约后，如果本专利被撤销或被宣告无效，则本协议自然终止，转让方不返还转让费，受让方不继续支付转让费，也不返还资料。

第三方向知识产权局提出请求撤销专利权或请求专利复审委员会对本专利权宣告无效，由受让方负责答辩，并支付由此发生的应诉或诉讼费用。

第七条协议生效及其他

为保证双方能及时交换意见，约定以电子邮件作为商议协议条款交换意见的方式。收到对方协议草案或意见，必须在五个工作日以内，确定或修改，并发电子邮件给对方。过期答复，则本协议条款可以提出重新商议。

本协议自签约日起生效。在协议执行中，对其条款的任何变更、修改和增减，都须经双方协商同意并签署书面文件，作为协议的组成部分，与协议具有同等效力。

发生法定不可抗力事件(如火灾，水灾，地震，战争等)时，受让方以有效证明及时通知转让方，本协议终止执行，已发生的费用不再退还或结算。

本协议用中文打印，一式六份，转让方、受让方、协议签订地的公证处、协议签订地的技术协议登记机关及双方所在地的专利管理部门各存一份。本协议及以后双方的重要来往函件不论寄或发(挂号邮寄件、电子邮件发的扫描件、传真件)，以中文打印并签字盖章为有效。

转让方(盖章)：受让方(盖章)：

法人代表(签字)：法人代表(签字)：

年月日年月日

中介方(盖章)：

法人代表(签字)：

年月日

专利转让协议书范本篇4

本合同签约各方就本合同书中所述专利申请权转让的内容、费用支付、违约责任以及与之相关的技术及其资料等内容经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定，达成如下协议，由签约各方共同恪守。

第一条签约方

甲方(受让方)：____________________乙方(让与方)：_________

第二条合同性质

本合同属于专利申请权转让合同。

第三条签约时间和地点

本合同由上述签约方于__________年__________月__________日在________签订。

第四条项目名称

(已提出专利申请的发明实用新型外观设计名称全称)：____________

第五条专利申请状况

5、 1申请的专利技术属于：

1、发明□

2、实用新型□

3、外观设计□

5、2专利申请人：____________________

5、3发明人设计人：_________________

5、4专利申请日：____________________

5、5专利申请号：____________________

第六条申请专利使用情况

6、1 让与方自行使用申请专利技术的情况(时间、范围、方式)：__________________

6、2让与方许可他人使用申请专利技术的状况(时间、范围、方式)：______________

第七条原申请专利技术的使用

7、1 本合同生效后专利权授予后，让与方是否终止使用该项技术：__________

7、2本合同生效后受让方取得专利权后，让与方可以继续实施该项技术，但双方需另行签订专利实施许可合同：_________

7、3让与方保证已经将本专利申请权的转让告知许可使用专利申请技术的合同对方当事人。

7、4在本合同生效后，让与方许可他人使用申请专利技术的当事人应停止或与本合同受让方另行签订使用合同。

第八条申请专利技术资料

8、1 让与方应支付的技术资料内容：____________

8、2交付时间：______________________________

8、3交付地点：______________________________

8、4交付方式：______________________________

第九条保密条款

签约各方在专利申请提出后、公开前，均负有对该申请专利技术的保密义务。

第十条费用及支付方式

10、1 本合同费用总额为__________元。

10、2本合同费用，按以下第__________种方式支付：

(1 )一次总付，支付的时间和方式：_______________

(2)分期支付，支付的时间和方式：_______________

(3)其他方式约定如下：_________________________

第十一条费用返还

本合同生效后，专利申请被国务院专利行政部门驳回，让与方不退还已收取的转让费。但双方特别约定如下：

第十二条违约责任

12、1 任何签约方违反本合同第__________条、第__________条、第__________条、第__________条、第__________条中的任何一条，按以下第__________种方式承担违约责任：

(1 )支付__________元违约金;

(2)按合同总标的__________%支付违约金;

(3)按实际损失支付赔偿金;实际损失的范围和计算方法为：__________

(4)其他计算方式：______________________________

12、2违约方承担违约责任后，签约方约定本合同内容：

( )继续履行 □

(2)不再履行 □

(3)是否履行再行协商 □

第十三条争议解决方式

13、 1签约各方因履行合同发生争议，应协商解决;

13、2协商解决不成，签约方同意采用以下第__________种方式解决纠纷;

( )申请由____________________ 仲裁委员会仲裁;

(2)向有管辖权的人民法院起诉。

第十四条名词解释

为避免签约各方理解上的分歧，签约方对本合同及相关补充内容中涉及的有关名词及技术术语，特作如下确认：__________

第十五条补充约定

15、1 签约方确定以下内容作为本合同的附件，并与本合同具有同等效力;

15、2其他需要补充约定的内容：________________

第十六条合同生效

16、1 本合同一式__________份，经双方签字盖章后生效，由____________责办理专利申请权转让合同的登记和公告事宜。

16、2 本合同以国务院专利行政部门的公告日为合同生效日。

甲方：(盖章)_________________

法定代表人委托代理人：_______

住所地：_______________________

邮政编码：_____________________

电话：_________________________

传真：_________________________

电子信箱：_____________________

开户银行：_____________________

账号：_________________________

乙方：(盖章)_________________

法定代表人委托代理人：_______

住所地：_______________________

邮政编码：_____________________

电话：_________________________

传真：_________________________

电子信箱：_____________________

开户银行：_____________________

账号：_________________________

认定登记事项：_____________________________

登记编号□□□□—□□□□—□□—□□□□□□

认定意见：______________________________

登记员：(签字)________________________

登记机关：(盖章)____

专利转让协议书范本篇5

鉴于：

本技术专利转让合同签约各方就本技术专利转让合同书中所述专利权的转让、技术内容、成果权益、费用支付、违约责任以及与之相关的技术及其资料等内容经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国技术专利转让合同法》和《中华人民共和国专利法》之规定，达成如下协议，由签约各方共同恪守。

第一条 签约方

甲方(受让方)： 乙方(让与方)：

第二条 技术专利转让合同性质

本技术专利转让合同属于专利权转让技术专利转让合同。

第三条 签约时间和地点

本技术专利转让合同由上述签约方于 年 月 日在 签订。

第四条 项目名称(获得专利权的发明/实用新型/外观设计名称全称)

第五条 技术状况

5.1 本技术专利转让合同转让的专利权属于：(1)发明 □(2)实用新型 □(3)外观设计 □

5.2 专利权人：

5.3 发明人/设计人：

5.4 专利授权日：

5.5 专利号：

5.6 专利有效期限：

5.7 专利年费已交至

第六条 专利有效保证

6.1 让与方保证上述第五条技术内容的真实性、其转让的专利权的合法有效性。

6.2 让与方对本技术专利转让合同生效后专利权被撤销、宣告无效不承担法律责任。

第七条 专利实施情况

7.1 让与方自行实施专利技术的情况(时间、范围、方式)：

7.2 让与方许可他人实施专利技术的情况(时间、范围、方式)：

第八条 原专利实施许可的履行

8.1 受让人应当在本技术专利转让合同生效后，保证原专利实施技术专利转让合同的履行，并接受原专利 实施许可技术专利转让合同中让与方的权利与义务。

8.2 让与人保证已经将本专利权的转让告知原实施许可技术专利转让合同的对方当事人。

第九条 专利技术资料

9.1 资料内容：

9.2 交付时间：

9.3 交付地点：

9.4 交付方式：

第十条 费用及支付方式

10.1 本技术专利转让合同费用总额为 10.2 本技术专利转让合同费用，按以下第种方式支付; (1)一次支付，支付时间和方式：

篇四：专利转让技术专利转让合同范本

专利权转让技术专利转让合同

(试用)

专利名称 专利号转让方名称地址 代表人

受让方名称 地址代表人 技术专利转让合同登记号

签订地点

签订日期年 月 日

中华人民共和国国家知识产权局监制

篇五：专利技术转让技术专利转让合同范本

转让方：_______

法定代表人或负责人：_______

受让方：__________

法定代表人或负责人：________

依据《中华人民共和国技术专利转让合同法》的有关规定，经双方当事人协商一致，签订本技术专利转让合同。

1.项目名称：________。

专利申请人：_______;专利权人：______;

申请日：_________;申请号：______;

专利号：_________;专利有效期限：______;

本专利权的保护范围：________;

2.本许可证技术专利转让合同的授权性质________。

(注：许可证技术专利转让合同的授权性质，即在技术专利转让合同中明确授权性质是独占实施许可，排它实施许可，普通实施许可;对于产品发明或者实用新型专利，可以采取生产许可，使用许可或销售许可等形式。)

3.本许可证技术专利转让合同的授权范围：_________。

(注：授权的技术实施范围、即授权的地域范围，期限范围，使用方式范围。) 技术专利转让技术专利转让合同范本 20__

4.转让方的主要义务

(1)转让方应当承担支付专利年费的义务

(注：当事人也可以约定，由受让方支付年费，但应从许可证使用费中扣还受让方所支付的年费。)

(2)转让方应在技术专利转让合同生效后___天内向受让方提供下列技术资料：______。

(3)转让方应向受让方提供下列技术指导：_______。

5.受让方的主要义务

(1)向转让方支付许可证使用费、数额为_______。

按下列日期分期支付：____________

(注：在采取提成支付的情况下，当事人可以约定：a.技术专利转让合同生效后___日内先向转让方支付____元;b.自技术专利转让合同产品投产之日起(或第一件技术专利转让合同产品销售之日起)_____年内按产值(或销售额、或利润)的____%向转让方支付提成费。提成费每年支付一次，支付日期为每年___月___日前。)

(2)按照如下期限和方式实施本专利技术：________。

(3)(排它实施许可技术专利转让合同的)转让方在技术专利转让合同约定的技术范围、地域范围和期限范围内，不得许可技术专利转让合同外第三方实施该专利;

(独占实施许可技术专利转让合同的)转让方在技术专利转让合同约定的技术范围、地域范围和期限范围内，不得自己实施或者许可第三方实施该专利。

6.技术性能担保条款

转让方承诺对本专利技术的下列技术性能和指标承担保证义务：____。 当本专利技术在实施中达不到约定的技术指标时，转让方应退还全部(或部分)使用费，并补偿受让方由此而花费的额外开支。

技术专利转让合同编号： 科技合字( )第 号

项目名称：

技术受让方：

(甲方) (公章)

技术转让方：

(乙方) (公章)

中介方：

(公章)

技术专利转让合同登记机关：

(公章)

技术专利转让合同签订日期： 年 月 日至 年 月 日

履行期限： 年 月 日至 年 月 日

研制单位(个人)

专利转让协议书范本篇6

转让方：_________

职务：_________

地址：_________市_________路_________号

代理人：_________

职务：_________

地址：_________

受让方：_________

法人代表：_________

厂长：_________

地址：_________市_________路_________号

鉴于转让方合法拥有一项非职务发明创造，同意将已取得申请号的申请发明专利的专利申请权有偿转让给受让方_________。

鉴于受让方_________愿意接受转让方_________发明专利申请权，实施本合同已申请发明专利技术，并同意支付费用。

双方认为，本合同专利申请权的转让，有助于发明专利的申请和已申请专利技术的实施，发挥其经济的和社会的效益。经双方友好协商，就下述内容达成协议：

第一条 转让方将_________发明专利申请权有偿转让给受让方。

发明创造的名称：_________

申请日：_________申请号：_________

第二条 本专利申请权转让合同签字后，双方向中国专利局填报《专利申请权转让申报书》，申请本发明专利的权利归K厂所有。

第三条 本专利申请权转让合同签字后10天内，转让方将_________发明专利申请文件全套交付给受让人。

第四条 本合同签订后，专利发明申请后专利权授予前，一切申请专利事宜由受让方办理，转让方协助。

第五条 本发明申请专利公告后，如第三方提出异议，由受让方和转让方共同陈述意见，如因转让方无权申请专利而被驳回，则由转让方承担申请专利所发生的费用;如因其他原因被驳回，已发生的一切申请专利的费用由受让方承担。

本专利申请不管何种原因被中国专利局驳回，则转让方退回已收取受让方的全部费用。

第六条 本发明专利申请授权后，专利权归受让方所持有，转让方是本专利的发明人，享有发明人的一切权利。

第七条 受让方支付转让方发明专利申请权转让费_________元，于本合同生效后10天内一次付清。

第八条 本发明专利申请授权后，由受让方自己实施专利或许可他人实施专利，所获得利润或收取的使用费，按发给职务发明的发明人的奖金和报酬发给转让人。

第九条 本合同签订后，受让方支付给转让方已发生的专利申请和专利申请代理费用_________元。

第十条 受让方如未能按期向转让方支付专利申请权转让费、专利申请费和专利申请代理费，每逾期一天，按未支付部分款额的万分之三支付违约金。

第十一条 本专利申请权转让合同经中国专利局登记和公告后生效。

第十二条 本合同如发生争议，双方可通过协商解决;如协商不成，任何一方均可以向有管辖权的人民法院起诉。

第十三条 本合同未尽事宜，由双方友好协商解决。

第十四条 本合同正本一式二份，双方各执一份，具有同等效力。副本七份，双方各执三份，提交中国专利局一份。

第十五条 本合同于_________年_________月_________日于_________市_________路_________号签订。

转让方：_________(签章) 受让方：_________(签章)

_________年____月____日 _________年____月____日